연구팀 "투약오류 예방 가능한 '투약 바코드 시스템' 필요"
환자안전사고 가운데 투약오류 중 정맥주사제 오류가 가장 많았으며, 투약올 주요 발생 원인은 반복적인 업무에 대한 부주의 때문인 것으로 나타났다.
병원간호사회에 따르면 병원간호사 사이트 내 임상간호연구에 ‘환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석’ 보고서가 공개됐다.
해당 연구는 환자안전사고 보고서를 바탕으로 최근 3년간의 간호사 투약오류의 특성을 분석해 투약 오류 예방·개선 방안을 마련하기 위해 이뤄졌으며, 2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 보고된 4071건의 환자안전보고를 대상으로 분석하는 방식으로 진행됐다.
분석 결과, 2017년부터 2019년까지 총 3년 동안 환자안전사고 중 투약오류는 677건으로 집계됐다.
이중 처방, 조제, 운반 등의 타직종에 의한 오류를 제외하면 간호사에 의한 투약오류는 275건(40.6%)이며, 간호사 투약오류 중 근접오류는 154건(56.0%), 위해사건은 121건(44.0%)로 나타났다.
부서별 투약오류로는 모든 부서에서 정맥주사제 오류가 가장 많았으며, 다음으로 ▲내과계 병동은 경구/외용제(26.1%) ▲외과계 병동은 인슐린 피하주사제(14.5%) ▲집중치료실/응급실은 경구약/외용제(19.4%) ▲어린이 병동은 수액 주입(30.2%) 오류가 많았다.
처방 오류의 경우 대부분의 부서에서 잘못된 용량이 1위였으나, 수술실/회복실은 잘못된 약품이 57.1%로 가장 많았다.
이어 2위로는 ▲내과계 병동은 잘못된 환자(22.5%) ▲외과계 병동은 잘못된 시간/빈도(22.9%) ▲집중치료실/응급실은 잘못된 시간/빈도(22.6%), ▲어린이 병동은 누락(25.6%) ▲수술실/회복실은 잘못된 용량(42.9%)로 조사됐다.
간호사 임상경력에서는 내과계 병동(35.1%), 외과계 병동(44.6%) 및 집중치료실/응급실(48.4%)은 1년~3년 미만이 가장 많았고, 어린이 병동은 1년 미만(55.8%), 수술/회복실은 3년 이상(85.7%)이 가장 많았다.
간호사 임상경력별 투약오류로는 사고 약물의 경우 모든 경력에서 정맥주사제가 가장 많았고, 다음으로 1년 미만은 수액 주입(11.3%), 1년~3년 미만(19.0%)과 3년 이상(33.3%)은 경구/외용제가 많은 것으로 집계됐다.
사고 원인으로는 모든 경력에서 ‘반복적인 업무에 대한 부주의’가 가장 많았고, 다음으로 1년 미만은 ‘약물에 대한 지식 및 훈련 부족’(27.4%), 1년~3년 미만(18.0%)과 3년 이상(20.3%)에서는 ‘의사소통문제(인수인계, 구두 처방)’로 분석됐다.
환자안전사고 유형별 투약오류 특성으로는 근접오류와 위해사건 모두 정맥주사제가 가장 많았고, 다음으로 근접오류는 경구/외용제(21.4%), 위해사건은 수액 주입 오류(20.7%)가 많은 것으로 나타났다.
오류 형태는 근접오류와 위해사건 모두 잘못된 용량으로 투약한 경우가 가장 많았고, 다음으로 근접오류는 잘못된 시간/빈도(23.4%), 위해사건은 잘못된 약품(12.4%)과 잘못된 시간/빈도(12.4%)가 많았다.
위해사건의 위험요인으로는 사고 약물 중 수액 주입과 인슐린 피하주사제, 오류 유형에서는 주사부위 일혈/침윤으로 나타났다.
간호사 투약오류 중 위해사건의 발생위험은 수액을 주입하는 경우 경구/외용제 대비 3.93배, 인슐린을 피하주사하는 경우는 39.06배 높았으며, 오류 유형에서는 주사부위 일혈/침윤이 잘못된 환자에게 투약하는 것보다 위해사건 발생위험이 7.26배 높은 것으로 분석됐다.
연구팀은 “투약오류를 예방할 수 있는 가장 간단하고 효과적인 방법은 기본적인 ‘5 right’를 지키는 것임을 다시 한번 확인할 수 있었다”고 강조했다.
이어 “일방적인 교육 전달·개선 활동보다는 부서 상황과 경력별 요구도에 맞는 차별화된 교육 프로그램 개발이, 병원 차원에서는 투약오류를 예방할 수 있는 투약 바코드 시스템과 팀간호 방법 전환 등의 통합적 중재가 필요하다”고 제언했다.
또한 연구팀은 “투약오류 중 수액 주입, 인슐린 피하주사 및 주사부위 일혈/침윤의 발생이 위해사건의 위험요인임을 확인했다”며 “임상에서 간호사들이 특히 더 주의해야 할 것으로 보인다”고 밝혔다.
병원간호사회에 따르면 병원간호사 사이트 내 임상간호연구에 ‘환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석’ 보고서가 공개됐다.
해당 연구는 환자안전사고 보고서를 바탕으로 최근 3년간의 간호사 투약오류의 특성을 분석해 투약 오류 예방·개선 방안을 마련하기 위해 이뤄졌으며, 2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 보고된 4071건의 환자안전보고를 대상으로 분석하는 방식으로 진행됐다.
분석 결과, 2017년부터 2019년까지 총 3년 동안 환자안전사고 중 투약오류는 677건으로 집계됐다.
이중 처방, 조제, 운반 등의 타직종에 의한 오류를 제외하면 간호사에 의한 투약오류는 275건(40.6%)이며, 간호사 투약오류 중 근접오류는 154건(56.0%), 위해사건은 121건(44.0%)로 나타났다.
부서별 투약오류로는 모든 부서에서 정맥주사제 오류가 가장 많았으며, 다음으로 ▲내과계 병동은 경구/외용제(26.1%) ▲외과계 병동은 인슐린 피하주사제(14.5%) ▲집중치료실/응급실은 경구약/외용제(19.4%) ▲어린이 병동은 수액 주입(30.2%) 오류가 많았다.
처방 오류의 경우 대부분의 부서에서 잘못된 용량이 1위였으나, 수술실/회복실은 잘못된 약품이 57.1%로 가장 많았다.
이어 2위로는 ▲내과계 병동은 잘못된 환자(22.5%) ▲외과계 병동은 잘못된 시간/빈도(22.9%) ▲집중치료실/응급실은 잘못된 시간/빈도(22.6%), ▲어린이 병동은 누락(25.6%) ▲수술실/회복실은 잘못된 용량(42.9%)로 조사됐다.
간호사 임상경력에서는 내과계 병동(35.1%), 외과계 병동(44.6%) 및 집중치료실/응급실(48.4%)은 1년~3년 미만이 가장 많았고, 어린이 병동은 1년 미만(55.8%), 수술/회복실은 3년 이상(85.7%)이 가장 많았다.
간호사 임상경력별 투약오류로는 사고 약물의 경우 모든 경력에서 정맥주사제가 가장 많았고, 다음으로 1년 미만은 수액 주입(11.3%), 1년~3년 미만(19.0%)과 3년 이상(33.3%)은 경구/외용제가 많은 것으로 집계됐다.
사고 원인으로는 모든 경력에서 ‘반복적인 업무에 대한 부주의’가 가장 많았고, 다음으로 1년 미만은 ‘약물에 대한 지식 및 훈련 부족’(27.4%), 1년~3년 미만(18.0%)과 3년 이상(20.3%)에서는 ‘의사소통문제(인수인계, 구두 처방)’로 분석됐다.
환자안전사고 유형별 투약오류 특성으로는 근접오류와 위해사건 모두 정맥주사제가 가장 많았고, 다음으로 근접오류는 경구/외용제(21.4%), 위해사건은 수액 주입 오류(20.7%)가 많은 것으로 나타났다.
오류 형태는 근접오류와 위해사건 모두 잘못된 용량으로 투약한 경우가 가장 많았고, 다음으로 근접오류는 잘못된 시간/빈도(23.4%), 위해사건은 잘못된 약품(12.4%)과 잘못된 시간/빈도(12.4%)가 많았다.
위해사건의 위험요인으로는 사고 약물 중 수액 주입과 인슐린 피하주사제, 오류 유형에서는 주사부위 일혈/침윤으로 나타났다.
간호사 투약오류 중 위해사건의 발생위험은 수액을 주입하는 경우 경구/외용제 대비 3.93배, 인슐린을 피하주사하는 경우는 39.06배 높았으며, 오류 유형에서는 주사부위 일혈/침윤이 잘못된 환자에게 투약하는 것보다 위해사건 발생위험이 7.26배 높은 것으로 분석됐다.
연구팀은 “투약오류를 예방할 수 있는 가장 간단하고 효과적인 방법은 기본적인 ‘5 right’를 지키는 것임을 다시 한번 확인할 수 있었다”고 강조했다.
이어 “일방적인 교육 전달·개선 활동보다는 부서 상황과 경력별 요구도에 맞는 차별화된 교육 프로그램 개발이, 병원 차원에서는 투약오류를 예방할 수 있는 투약 바코드 시스템과 팀간호 방법 전환 등의 통합적 중재가 필요하다”고 제언했다.
또한 연구팀은 “투약오류 중 수액 주입, 인슐린 피하주사 및 주사부위 일혈/침윤의 발생이 위해사건의 위험요인임을 확인했다”며 “임상에서 간호사들이 특히 더 주의해야 할 것으로 보인다”고 밝혔다.
메디컬투데이 김민준 (kmj6339@mdtoday.co.kr)
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