앞으로 구순열비교정술과 치아교정술도 건강보험의 적용을 받게 된다. 또한 비뇨기 및 하복부 초음파도 건강보험을 확대 적용한다.

보건복지부는 지난 27일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열어 ▲구순열비교정술ㆍ치아교정술 건강보험 적용 ▲신생아ㆍ소아 중환자실 인력가산 ▲요양병원 건강보험 수가체계 개선방안을 의결하고, ▲비뇨기ㆍ하복부 초음파 건강보험 적용 ▲병의원 2ㆍ3인실 건강보험 적용방안 ▲진료 의뢰ㆍ회송 사업 개선 방안 등을 보고 받았다고 밝혔다.

우선, 건강보험 보장성 강화대책에 따라 지난 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 내년 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.

그간 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한해 건강보험이 제한적으로 적용됐으나, 향후에는 의사의 의학적 판단에 따라 검사가 필요한 경우 보험이 모두 적용된다.

의료계와 논의해 마련된 상세한 건강보험 적용 기준은 행정예고 중이며, 각계 의견수렴을 거쳐 내년 1월 중 최종 확정될 예정이다.

그동안 평균적으로 5∼14만원을 부담하던 환자들의 의료비는 건강 보험 적용에 따라 2∼5만원인 절반 수준으로 경감되며, 비급여 관행가격과 보험수가간의 격차에 따른 의료기관 손실에 대해서는 비뇨기·하복부 분야 관련 중증·필수의료 분야에 대해 적정 수가 보상을 실시할 예정이다.

구순구개열(입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라짐) 환자들에 대한 코와 치아의 비틀림 등을 교정하는 치료에 대해서 건강보험이 적용된다.

구순구개열은 가장 흔한 안면부위 선천성 기형 질환 중 하나로, 정상적인 사회생활을 위해 성장과정에서 지속적 치료가 필요해 이로 인한 비용 부담이 컸다.

그간, 순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료 및 잔존하는 흉터 등에 대한 반흔교정술 등은 건강보험이 적용됐으나, 구순구개열로 인한 코나 치아의 비틀림 교정은 치료비용 전액을 본인이 부담해야 했다.

이번 건정심 의결을 통해 구순구개열에 대한 구순열비교정술(구순구개열로 인한 코의 틀어짐 등을 교정하는 수술) 및 치아교정술(구순구개열로 인한 치아 등 구강구조의 틀어짐 교정)도 건강보험이 적용된다.

기존에 구순열비교정술은 수술 방식 등에 따라 200~300만원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동에 대해서는 본인부담이 약 7~11만원 수준으로 대폭 경감된다.

또한 구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3500만원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되면 치아교정 정도에 따라 본인부담이 약 730~1800만원 수준으로 경감된다. 관련 규칙 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행해 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.

지난 7월 발표한 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용 이후 후속조치로 병원 2·3인실에 대해서도 내년 7월부터 건강보험 적용을 추진한다.

앞서 복지부는 지난 6월 열린 제9차 건정심에서 건강보험 적용 병상의 여유가 있는 병·의원 2·3인실에 대해서 각계 의견수렴을 거쳐 연말까지 보험 적용 여부를 결정키로 한 바 있다.

보건복지부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등 각계 의견수렴 결과를 기반으로, 종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려해 의과병원과 한방병원은 보험 적용을 추진한다.

또한 의료기관의 적정 기능상 의원은 보험 적용의 필요성이 낮고, 국민, 학계·시민사회 단체 등의 의견도 보험 적용이 불필요하다는 의견에 따라 보험적용에서 제외된다. 입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.

이와 더불어 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰·회송 시범사업을 개선할 계획이다. 사업 참여기관을 기존 상급종합병원 위주에서 종합병원·전문병원까지 확대하고 지역 내 병원 간 의뢰를 활성화해, 환자가 질환·상태에 적합한 진료를 받고, 중소병원의 기능이 강화될 수 있도록 유도한다.

기존 상급종합병원 등에 진료 의뢰한 경우 적용되던 의뢰 수가를 정책적으로 필요한 경우에 한해(의원간 또는 상급종합병원간) 수평적 진료 의뢰에도 적용하는 방안을 검토한다.

상급종합병원에 있는 경증 또는 상태 호전 환자에 대해 적극적인 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가 및 세부 기준을 개선하고, 회송 환자를 사후에 모니터링 할 수 있도록 관리체계를 개선한다.

복지부는 내년까지 사업 참여기관을 확대하고, 현장 의견 등을 수렴해 중계시스템 고도화 및 고시 개정 등을 추진할 계획이다.

또한 상급종합‧종합병원 2‧3인실 건강보험 적용에 따른 의료기관의 손실보상을 위해 신생아·소아중환자실 전담전문의에 대한 인력가산 수가를 신설한다.

앞서 복지부는 지난 제9차 건정심에서 향후 전문 학회 등 의료계와 논의해 전담전문의 인력가산 수가를 마련하기로 한 바 있다. 그간 신생아·소아중환자실에 전담전문의 최소 1명을 확보하기 위한 수가는 있었으나, 2명 이상에 대해서는 수가상의 차등이 없어 중환자실에 필요한 충분한 전담전문의 확보에 한계가 있었다.

이에 전담전문의가 2명 이상 확보될 수 있도록 인력가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다. 신생아중환자실과 달리 전담전문의 1명 확보도 쉽지 않은 소아중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안도 추진한다.

이번 개선방안은 관련 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 내년 4월 이후 실시될 예정이다.

요양병원 환자안전 증진을 위한 환자안전관리료 등이 신설되고, 9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다. 지난 2016년 7월 환자안전법 시행에 따라 요양병원에도 환자안전관련 활동*을 의무화했으나, 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 활성화되지 못한 측면이 있었다.

이에 오는 7월부터 환자안전관련 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1450원)를 산정할 수 있도록 하고, 향후 감염예방관리료의 신설도 추진하기로 했다.

또한 좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 ‘과밀병상’ 억제를 위해, 9인실 이상 병실에 대해서는 입원료의 30%를 인하하고, 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다. 다만, 현재 병상간 간격 확대(1m→1.5m) 등이 시행 중이고, 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안해 3년의 유예기간 후 오는 2022년 1월부터 시행토록 했다.

일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계해 지급되도록 단계적으로 개선한다. 현재 요양병원의 의료서비스 질 향상을 위해 전문의 또는 간호인력을 일정 수준이상 확보하면 기본입원료에 추가로 가산을 실시해 인력확보 노력을 충실히 수행토록 해왔다.

이에, 10년 전에는 근무의사 중 전문의가 50%이상인 요양병원이 약 30%에 불과했으나, 현재는 80%가 기준을 충족함으로써 전문인력 확보라는 소기의 정책효과는 달성했으나, 정작 환자들이 느끼는 서비스 체감 수준은 크게 달라지지 않은 상황이다.

이에 따라, 현재 전문의 확보 수준만 따져서 지급하는 가산은 일부 축소하고, 이를 질 평가(요양병원 입원급여 적정성평가) 결과가 우수한 기관에 인센티브로 지급하는 형태로 변경하기로 했다.

이러한 연계 작업이 완료되는 2022년 이후부터는 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억 원 규모)는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급하며, 이러한 인센티브를 받기 위해서는 반드시 의료기관 인증평가를 통과하도록 했다.

또한 인력 가산을 위한 전문의 과목 제한은 폐지해 산부인과, 비뇨기과 등 요양병원 특성에 따라 필요로 하는 과목의 전문의를 확보할 수 있도록 하되, 1등급 가산을 위한 전문의 확보 비율은 추가 논의를 거쳐 개선하기로 했다.

이와 더불어 ‘지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티 케어)’ 추진에 발맞춰 퇴원 후 지역사회로의 원활한 복귀를 위한 각종 서비스 연계 활동에 건강보험 수가 적용을 확대한다.

그간, 요양병원에 사회복지사를 배치하는 경우 추가 가산을 부여하는 등의 방법으로 상당수 요양병원에 사회복지사가 확보(87.7% 기관에 근무)됐지만, 주로 환자 지원 활동보다는 단순 병원 행정업무에 종사했다.

앞으로는, 요양병원에 ‘(가칭)환자지원팀’을 설치하고, 해당 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악해 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 산정하는 수가를 신설하기로 했다.

또한, 의료기관 왕래가 어려워 퇴원을 미루는 환자들을 위해, 해당 요양병원 퇴원환자에 한해 의료진이 환자의 집으로 방문해 치료(방문진료)하는 경우에 산정 가능한 수가도 내년 하반기부터 시범사업을 실시한 뒤 신설을 추진하기로 했다.

한편, 보건복지부는 이번 수가 개편에 뒤이어, 요양병원의 의료적 기능을 강화하기 위한 건강보험 수가 개편을 지속적으로 추진해 나가겠다고 밝혔다.

이외에도 헌혈환급예치금 인하에 따른 혈액수가 개정, 건강보험 심사·평가체계 개편 방안 등을 논의했다. 특히 건강보험 심사와 관련, 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲환자 중심 ▲의학적 타당성 중심 ▲참여적 운영방식 중심 ▲질 향상 중심의 가치 하에 단계적으로 개편해 나아가기로 했다.

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