2세 미만 입원진료비 본인부담률 ‘5%→0%’
2024년 재평가 대상 성분 7개 선정
 |
| ▲ 보건복지부 전경 (사진=보건복지부 제공) |
[mdtoday=이한희 기자] 올해 하반기부터 단순 두통이나 어지럼증에 대한 자기공명영상장치(MRI) 촬영에는 건강보험 급여 대상에서 제외된다.
보건복지부는 30일 오전 8시에 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.
건정심은 이번 회의에서 ▲비대면진료 시범사업 추진방안 ▲MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안 ▲2세 미만 입원진료 본인부담 개선안 ▲약제 급여적정성 재평가 추진계획을 논의했다.
먼저 6월 1일부터 비대면진료 시범사업이 추진된다. 복지부는 이날 시범사업 최종안 내용을 공고할 예정이며, 6월 1일부터 3개월 간 환자와 의료기관의 제도 적응을 위한 계도기간을 부여하게 된다.
‘MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안’은 2023년 2월 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’의 후속 조치이다.
지난 2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인돼 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다.
뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.
일부 의료기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 실시하는 경향을 보였다.
또한 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다는 평가다.
이에 복지부는 전문의학회가 참여하는 ‘급여기준개선협의체’를 통해 의학적 필요도에 근거한 MRI 검사 급여기준 개선안을 마련했다.
구체적인 MRI 급여기준 및 심사개선 방안을 살펴보면 우선 뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준을 명확화했다.
기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여가 인정되던 것에서 군발두통 급여 인정 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족이 필요하다.
의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.
또한 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.
다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.
아울러 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.
정부는 이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대하고 있다.
이날 건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정이다.
한편, 복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하는 한편, 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다.
복지부는 “이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로, 의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용하기를 당부드린다”고 밝혔다.
이밖에도 지난 ‘저출산·고령사회 정책 추진방향 및 과제’발표의 후속조치로서, 영유아의 건강한 성장을 지원하기 위해 2세 미만 입원진료비 본인부담률이 5%에서 0%로 개선될 예정이다.
또한 건강보험 약제비 지출 효율화를 위해 2024년 재평가 대상 성분을 선정하고 평가요소 구체화 등 재평가 방법을 개선해 2023년 12월부터 급여적정성 재평가를 진행하게 된다.
급여적정성 재평가 대상 7개 성분은 ▲티옥트산(thioctic acid) ▲프란루카스트수화물(pranlukast hydrate) ▲이토프리드염산염(itopride hydrochloride) ▲사르포그렐레이트염산염(sarpogrelate hydrochloride) ▲레보드로프로피진(levodropropizine) ▲모사프리드(mosapride) ▲포르모테롤 푸마르산염수화물(formoterol fumarate hydrate) 등이다.
메디컬투데이 이한희 (hnhn0414@mdtoday.co.kr)
[ⓒ 메디컬투데이. 무단전재-재배포 금지]
